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Reaparece La Fiebre Amarilla: Triste realidad!

L

a fiebre amarilla es la clásica enfermedad febril hemorrágica ocasionada por arbovirus, que se manifiesta como endemia o epidemia en las regiones tropicales de los continentes americano y africano. El nombre "fiebre amarilla" se debe a la ictericia (coloración amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido a la presencia de pigmentos biliares en la sangre) que se presenta en la enfermedad.

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Después de un período de incubación de pocos días, ésta comienza abruptamente con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, náuseas y vómitos, seguido a los días de un período de aparente mejoría, con reaparición de la fiebre, ictericia, hemorragias, insuficiencia renal y hemorragias. La muerte suele ocurrir en 7 a 10 días, luego de un estado terminal caracterizado por agitación, delirio, shock y coma. Por su alta letalidad y por sus características epidémicas se le incluye entre las enfermedades notificables de denuncia obligatoria, sujetas al Reglamento Sanitario Internacional.

ETIOLOGÍA

El virus de la fiebre amarilla pertenece al género Flavivirus de la familia Togaviridae y tiene el ARN como determinante de su genoma. Su diámetro es de 40 nm, la cápside viral mide aproximadamente 5 nm de espesor. El "core" es denso y constituido por ribonucleoproteína. Las partículas virales se acumulan entre el retículo endoplásmico de la célula huésped y se liberan en la lisis de la misma.

Los virus están constituidos por tres estructuras proteínicas: una envoltura proteínica y glicosidada, una membrana proteínica no glicosidada y la proteína del nucleocápside. La envoltura proteínica glicosilada posee los determinantes antigénicos que reaccionan en las pruebas serológicas de fijación del complemento, neutralización, ELISA e inhibición de la hemaglutinación. Existen diferencias antigénicas entre los virus de la fiebre amarilla africana y americana.

El virus es termolábil y es inactivado en 10 minutos a 60° C. El virus se desarrolla en una variedad de animales como monos, marsupiales, ratones y cobayos.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Desde su descripción, la fiebre amarilla ha permanecido endémica en África y en América y no se ha establecido en ningún otro continente, a pesar de existir en ellos los reservorios y vectores adecuados.

Aedes aegyptiLa enfermedad tiene dos ciclos ecológicos, el urbano y el selvático, independientes entre sí. En América no se registran casos de fiebre amarilla urbana desde 1954, cuando ocurren varios en Trinidad. El peligro de epidemias por fiebre amarilla urbana persistirá mientras no se logre la erradicación de su vector, el Aedes aegypti, cuyo hábitat es doméstico y peridoméstico. El único reservorio de este ciclo es el propio hombre. Sin embargo, casi todos los años, en diferentes países sudamericanos, se registran casos humanos de fiebre amarilla selvática. Esta última se mantiene activa dentro de sus áreas enzóoticas o nichos ecológicos.

En condiciones favorables, la infección se extiende desde los focos permanentes, a las áreas adyacentes, por medio de los primates no humanos y de los mosquitos vectores.

La fiebre amarilla selvática, en gran medida, es una enfer­medad ocupacional, que afecta sobre todo a personas del sexo masculino (agricultores, caucheros, obreros forestales y de carreteras públicas) que por su ocupación penetran en la selva. La población que vive en una zona enzoótica resulta menos afectada que las personas que acuden por primera vez a un área endémica.

Mono aulladorEl grupo etario más comprometido es el comprendido entre los 20 y 39 años. La mayoría de los casos se presenta en la época de las lluvias, cuando es mayor la densidad de la población del mosquito Haemagogus, principal vector de la fiebre amarilla selvática en América.

Los monos son los huéspedes principales de la fiebre amarilla selvática, siendo el hombre huésped accidental, cuando pene­tra en el ciclo ecológico de esta zoonosis. Seis géneros de monos neotropicales son muy susceptibles al virus de la fiebre amarilla: Aeotus (mono nectopiteco o nocturno), Alouatta (mono aullador), Cebus (mono capuchino o blanco), Áteles (mono araña), Callithrix (marmoseta, etc.) y Saimiri (mono ardilla o frailecito). La infección en el mono aullador y en el mono araña es siempre fatal.

Mosquito HaemagogusLos mosquitos Haemagogus (H. anthinomys y H. spegazzinii) son los vectores principales de la fiebre amarilla selvática en América Latina. Habitan en las copas de los árboles de la selva, tienen hábitos diurnos y descienden a nivel del suelo en los sitios des­montados de la selva. Los humanos contraen la enfermedad cuando visitan las regiones selváticas y son picadas por estos insectos. El talado de los árboles es un mecanismo propicio para favorecer el contacto de los mosquitos con el hom­bre.

Si una persona durante los primeros tres días de incubación de la enfermedad, se traslada a las ciudades y es picado por un Aedes aegypti, puede generar el tipo urbano de la enfermedad. Aunque esto es actualmente excepcional, ya que en primer lugar, el virus está poco tiempo en la sangre y usualmente, cuando la gente visita la región selvática, se enferma y va a la ciudad, ya el virus no está circulando. En segundo lugar, la gente contaba con una buena cobertura de vacunación, lo cual se ha venido perdiendo con el tiempo.

No se descarta la posibilidad de que la fiebre amarilla selvática de hoy pueda convertirse en una de tipo urbano, ya que si bien no es fácil que una persona infecte a los mosquitos de una ciudad, es perfectamente posible.

La fiebre amarilla del África tiene diferencias ecológicas con la del continente americano. Aún, son comunes epidemias de fiebre amarilla urbana en aquel continente.

En América Latina, las áreas de mayor actividad del virus selvático son las cuencas de los ríos Amazonas, Orinoco, Catatumbo y Magdalena. Exceptuando a Chile, El Salvador y Uruguay, todos los países de América Latina son endémicos para la enfermedad, que nunca ha sido vencida y continúa siendo una amenaza permanente.

Venezuela es uno de los países más vulnerables a la fiebre amarilla selvática, por sus condiciones geográficas, sociales y de desarrollo. Las exploraciones petroleras, de oro, de hierro, del carbón y de la energía hidroeléctrica, se llevan a cabo en zonas atacadas periódicamente por la fiebre amarilla y lo mismo cabe decir de las extensas áreas agrícolas, pecuarias y madereras del país, que constantemente se están incorporando a los fines del desarrollo.

En el país se describen tres focos naturales de fiebre amarilla:

FIEBRE AMARILLA EN VENEZUELA.
FOCOS ENZOOTICOS

 

1. Zona de San Camilo. Ubicada en un extenso valle, limitado por las estribaciones de los Andes venezolanos por el noroeste y los Andes colombianos por el suroeste. Abarca los piedemontes de los estados Apure, Barinas, Mérida y Táchira; la Hoya hidrográ­fica del Orinoco, a través de sus afluentes Uribante, Caparo, Nula, Sarare y Arauca. Esta zona tiene una extensión de 204.389 km2. En ella han ocurrido, desde 1941 hasta 1982, 83 muertes por fiebre amarilla. En este foco la enfermedad observa una periodicidad decenal y la última muerte ocurrió en 1973. Sin actividad desde 1973, no obstante en Diciembre de 1995 el sistema de vigilancia epidemiológica notificó la muerte de un paciente procedente de Saravena, Colombia.

2. Zona del Lago de Maracaibo. Incluye la zona selvática que rodea el lago, extendiéndose por el este y el sur hasta la cordillera de los Andes trujillanos, merideños y tachirenses; y por el oeste hasta la Sierra de Perijá, que la separa de los Departamentos colombianos de la Guajira, El César y Norte de Santander. Este foco lo caracteriza la aparición de epizootias aisladas y separadas por años de silencio. En él han ocurrido desde 1941, 65 defunciones. Los brotes más importantes (cuando se construyó la carretera Panamericana) han sido, el de los años 1945-46 con 39 defunciones, y el de los años 1954-55, con 13 defunciones. Desde el último brote importante hasta 1978, ocurrió un silencio prolongado, interrumpido por una epizodemia en la zona de los ríos Catatumbo y Tara, que afectó la frontera colombo-venezolana. Se registraron en ella 11 casos en el Esta­do Mérida y uno en el Zulia. Esta zona tiene una superficie de 80.970  km2. Se reporta según el MSDS sin actividad desde 1980.

3. Zona de Guayana. Su centro es el estado Bolívar y el virus proviene de las cuencas del Orinoco, del Amazonas y del Esequibo. Esta zona se relaciona a través de las selvas que rodean los ríos Caroní, Orinoco, Yaruari, Cuyuní y Esequibo, con el área enzoótica de la Amazonia Brasilera y de la República de Guyana y se propaga hacia los estados orientales y centrales; se han registrado hasta la fecha, 54 muertes y la última ocurrió en el estado Sucre en 1980. Es necesario resaltar que en el área fronteriza con Colombia, en el Estado Amazonas y en el Distrito Cedeño del estado Bolívar, nunca se han registrado muertes por fiebre amarilla. Esta zona tiene una extensión de 626.240 km2. Tras un período silente desde 1980, presentó un brote en la región de Parima del Estado Amazonas en 1998 y un caso en la región de Canaima en el Estado Bolívar en el año 1999.

El resurgimiento de la fiebre amarilla, considerada como un mal erradicado de Venezuela, ha despertado la preocupación tanto de especialistas como de la población en general, quienes temen que la enfermedad se extienda a otros estados del país.

En este momento la enfermedad ataca con mayor intensidad a países del continente suramericano como Brasil (62 casos, 23 muertes), Colombia (82 casos, 33 muertes) y Perú (15 casos, 9 muertes). Entre tanto, la Organización Mundial de la Salud estima que 200.000 personas al año contraen este mal y 30.000 mueren por esta causa. El mal suele azotar tanto a habitantes de zonas selváticas como urbanas.

El alerta epidemiológico declarado el 11 de octubre de 2005 por La Dirección Regional de Salud del Estado Portuguesa por la detección de casos de fiebre amarilla y dengue, consiste en incrementar los mecanismos de vigilancia y vacunación.

La medida fue decretada por el Director Regional de Salud, Edinson Basalo, luego de que estudios de laboratorio realizados a cuatro personas fallecidas, confirmaran que tres de ellas estaban infectadas con dengue y la otra con fiebre amarilla.

Según información de la prensa, Basalo indicó que se tomaron muestras de sangre de 38 pacientes que desde el 2 de octubre habían ingresado al hospital universitario Miguel Oraa, en Guanare, por presentar un síndrome febril icterohemorrágico.

Comentó que de los 38 pacientes, 16 continúan hospitalizados: cinco fallecieron, tres están bajo observación ambulatoria y las 13 restantes fueron dadas de alta.

Iniciaron un operativo de nebulización para neutralizar la actuación del mosquito causante de las enfermedades. También lo hicieron en el interior de las viviendas y 200 metros alrededor, especialmente en las poblaciones en que se presentaron los casos de presunta fiebre amarilla. Además, han instalado 312 puntos de control para aplicar 365 mil vacunas.

Alertaron a Lara, Trujillo y Barinas, estados fronterizos con Portuguesa, para que establezcan un cordón epidemiológico.

José Mendoza, Viceministro de Salud, indicó que después de los casos registrados en 2003 en el sur de Táchira y sur del lago, ha habido pequeños brotes que se presentan en zonas selváticas de difícil acceso para la vacunación. Es pertinente recordar que en 2004 se registraron cinco casos de fiebre amarilla (2 en Mérida y 3 en Monagas); en lo que va de año se cuentan 7 muertes por esa causa (3 en Mérida, 1 Apure, 1 en Bolívar y 2 en Portuguesa).

El Viceministro de Salud informó que se iniciaron las investigaciones para determinar si las dos muertes (ocurridas el 2 y el 6 de este mes) fueron causadas por el virus de la fiebre amarilla. Además, el Instituto Nacional de Higiene también investiga los fallecimientos ocurridos dos semanas antes y después del 2 de este mes, para determinar si la causa fue la fiebre amarilla o alguna otra enfermedad del tipo febril íctero-hemorrágica.

A la averiguación se suma la muestra de 43 pacientes con y sin síntomas, entre los que se cuentan 6 con la sintomatología y 2 que ya fueron confirmados con la enfermedad.

Mendoza recordó que la fiebre amarilla comparte síntomas parecidos con otras afecciones, como leptospirosis, dengue y fiebre hemorrágica venezolana. Informó que en Venezuela existen tres focos naturales que están activos porque hay circulación del virus: en el Sur del Lago de Maracaibo; sur de Táchira y Cojedes; y en Guayana, que se extiende a la región oriental y la zona central.

Afirmó que los casos registrados hasta ahora no representan un repunte (hay dos muertes más que el año pasado), y que se trata de una situación esperable, “pues, a pesar de que teníamos un plan de vacunación nacional que garantiza que no haya epidemia por ese problema, es inevitable que se presenten casos aislados”. Negó la posibilidad de que el virus se extienda masivamente.

En los próximos 8 días se espera terminar la campaña de vacunación en 14 municipios, que incluyen 7 del estado Portuguesa (839 mil personas vacunadas) y otros 7 municipios de estados vecinos (2 en Trujillo, 3 en Barinas, 1 de Lara y 1 de Cojedes), que suman aproximadamente 200 mil personas. El plan se extenderá a 16 estados del país considerados zonas de riesgo.

Mendoza informó que entre 2003 y 2005 se han vacunado 12 millones de personas, es decir, un promedio de 4 millones al año. Recomendó a todos los que vivan o frecuenten zonas selváticas, acudir a un centro asistencial para que los vacunen.

El Instituto Nacional de Higiene continúa los análisis de laboratorio para determinar si las tres muertes ocurridas en las últimas horas en el estado Portuguesa fueron causadas por fiebre amarilla o dengue. Las personas afectadas provienen de Fila Real y de San Juan de Guanaguanare, en el municipio Guanare, así como del municipio San Genaro de Boconoíto.

 

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PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los casos fatales de fiebre amarilla en el hombre tienen en común, lesiones histopatológicas en varios órganos y sistemas, destacándose las del hígado, riñones, corazón y cerebro, que generalmente corresponden a las alteraciones clínicas observadas en los pacientes. Para explicar la patogenia, siempre se ha recurrido a los modelos animales experimentales, sobre todo monos, sin embargo, en ellos el proceso infeccioso se desarrolla con mayor rapidez que en el humano.

La explicación más aceptada es que cuando el virus es inoculado a un susceptible, por el vector, transcurre un período de latencia de cinco días, que se corresponde con el período de incubación. El virus se replica en el hígado, que es el órgano más afectado.

Microscópicamente se aprecia una necrosis por coagulación, en los hepatocitos, con preservación de las células que rodean las venas centrales y de los espacios portales (necrosis de la zona intermedia en los casos benignos y de casi todo el lobulillo en la infección grave). Se producen depósitos hialinos intracelulares, llamados cuerpos de Torres, y los depósitos de pigmentos en las células de Kupffer, llamados cuerpos de Villela.

La hialinización completa del citoplasma de las células necróticas produce los llamados cuerpos de Councilman; formaciones hialinas redondas que a veces se observan dentro del contorno de las células necróticas, aunque en muchos sitios se han expulsado hacia los sinusoides adyacentes. Se conserva completo el armazón de reticulina de la glándula y la inflamación total es escasa o nula.

Las alteraciones de las pruebas de la función hepática indican daño hepatocelular, pero sin características específicas que sugieran el diagnóstico. El daño del retículo endotelial y de la función biosintetizadora del hígado, son la causa, al menos en parte, de los trastornos hemostáticos, cardiovasculares, metabólicos y neurológicos que acompañan a la enfermedad.

Las manifestaciones hemorrágicas pueden ser muy graves en la fiebre amarilla. Una característica es la hematemesis con aspecto de pozo de café, "vómito negro", que define a la entidad. El laboratorio clínico revela la prolongación de los tiempos de protrombina, parcial de tromboplastina y de coagulación. La reducción de la concentración de los factores de la coagulación, sintetizados por el hígado, puede ser inferior al 25% del valor normal. La disminución de las concentraciones del factor VIII, del fibrinógeno, la trombocitopenia y la degradación de la fibrina sugieren una coagulación intravascular diseminada.

La disfunción renal se manifiesta en los casos graves, por albuminuria y oliguria; en los casos leves ocurre una hiperazoemia. Ciertos pacientes que sobreviven a la fase hepática aguda de la enfermedad, mueren posteriormente a consecuencia de una necrosis tubular aguda o de alguna de sus complicaciones.

La afección cardiovascular es condicionada por compromiso del miocardio, manifestándose por bradicardia sinusal, que se evidencia electrocardiográficamente por prolongación del PR y QT. La bradicardia sinusal refleja la existencia de lesiones en el nodo sinoauricular y en el haz de His. La existencia de hipotensión asociada a bradicardia sinusal puede precipitar un estado de choque. En la fase de convalecencia ocurren decesos, atribuidos a arritmias o insuficiencia cardíaca.

necrosis de la zona intermedia
Cuerpos de Councilman

La encefalopatía que sobreviene en la etapa final, generalmente es consecuencia de los trastornos metabólicos y del edema cerebral ocasionado por insuficiencia hepática aguda.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad en el hombre varía desde una infección clínicamente inaparente, hasta una enfermedad grave de alta letalidad. Los casos leves son clínicamente indefinidos e indistinguibles de otras virosis comunes en el trópico; los casos graves, sin embargo, presentan características distintivas.

El comienzo es muy brusco, con hipertermia de 40° C, acompañadas de escalofríos, cefalea intensa, dorsalgia, postración, dolores musculares difusos, náuseas, vómitos, facies y conjuntivas congestivas, agitación e insomnio. La fiebre es bifásica, la primera fase dura entre tres y cuatro días, viene un período de remisión de horas a días, para elevarse otra vez en la llamada segunda fase o de intoxicación. Esta última se caracteriza por el predominio de las insuficiencias hepáticas y renales y la tendencia a las hemorragias.

El avance de la enfermedad trae consigo la disminución de la frecuencia del pulso, en relación a la elevación de la temperatura (signo de Fabet), el paciente se encuentra hipotenso, se presenta la ictericia que da el nombre a la enfermedad, aparecen las hemorragias bucales, gastrointestinales con hematemesis ("vómitos negros") y melena, epistaxis, agitación, postración, estupor, choque y coma. La ictericia no siempre es constante.

En los casos mortales aparecen, desde el tercer día, concentraciones elevadas de bilirrubina sérica, que aumentan con rapidez, alcanzando los valores máximos, entre el sexto y el octavo día, cuando el estado del paciente se vuelve crítico. En los casos que no son mortales, la ictericia ocurre tardíamente y se atenúa rápidamente. Sin embargo, en algunos sobrevivientes, la hiperbilirrubinemia puede persistir durante uno o más meses. A veces, en estos pacientes no se puede determinar, si padecen de una enfermedad hepática crónica que se exacerbó con una infección aguda.

La descompensación renal terminal se traduce por albuminuria y a veces por insuficiencia renal grave, con oliguria y azoemia concomitante. En los casos fulminantes, el paciente muere entre el tercer y séptimo día de la enfermedad. Si persiste por más de 10 días, hay tendencia a la recuperación. La letalidad de la fiebre amarilla grave es de aproximadamente un 50%, pero en las poblaciones de áreas endémicas puede ser de un 5 %.

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico, basado únicamente en la clínica del paciente, resulta casi imposible de efectuar durante el inicio de la enfermedad o en pacientes con formas leves y atípicas, incluso durante epidemias. En el diagnóstico diferencial de fiebre amarilla grave, acompañada de ictericia, es preciso tener en cuenta una serie de enfermedades infecciosas y tóxicas.

El diagnóstico de certeza se efectúa por el aislamiento del virus o por la demostración de los anticuerpos específicos, mediante pruebas serológicas.  El examen histopatológico postmortem de muestras de hígado es un procedimiento muy difundido en América Latina, en el diagnóstico.
 

TRATAMIENTO

Estudios limitados indican que los cuidados intensivos pueden reducir las complicaciones y la mortalidad, por lo tanto, lo conveniente sería el traslado inmediato de los pacientes a unidades de terapia intensiva.
 

PROFILAXIA

La profilaxis y el control de la fiebre amarilla se basan en prevenir la enfermedad, mediante la vacunación y el control de los vectores.

En América Latina, donde no existe fiebre amarilla urbana, la vacunación está orientada a la inmunización de las personas propensas a entrar en el ciclo ecológico de la fiebre amarilla selvática o de los que viven en las zonas enzoóticas.

La vacuna de elección es la preparada con virus vivos atenuados que han crecido en células de embrión de pollo. El producto viene liofilizado e inmuniza al 100% de los primo-vacunados y revacunados. Se emplea una dosis única de 0,5 ml, administrada subcutáneamente.

La vacuna confiere protección por treinta años o quizás de por vida, sin embargo, recomiendan revacunar cada 10 años a aquellas personas que por razones de residencia, trabajo o viajes a zonas selváticas están expuestas a la posibilidad de reinfección.

Es una de las vacunas más efectivas e inocuas que se conocen. Reacciones alérgicas (rash, urticaria, asma, etc.), ocurren aproximadamente en 1:1.000.000 de vacunados, predominantemente en personas alérgicas al huevo.

Por tratarse de una vacuna preparada con virus vivos, atenuados, teóricamente no debería administrarse en embarazadas y en inmunosuprimidos. La vacuna tiene el inconveniente de ser termolábil, por lo tanto, es necesario seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante sobre almacenamiento, reconstitución y uso, manteniendo la cadena de frío, para evitar alteraciones en su efectividad.

El control de los vectores está orientado únicamente hacia la prevención de la fiebre amarilla urbana, porque los vectores de la fiebre amarilla selvática son inexpugnables en sus refugios naturales. La Dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental del Ministerio de Salud se encarga en el país de la campaña sanitaria contra el Aedes aegypti, orientada a la utilización de los insecticidas apropiados y a la vigilancia y destrucción de los criaderos domésticos y peridomésticos del zancudo.

La fiebre amarilla no es una enfermedad vencida, nunca ha dejado de ser una amenaza permanente. Su vigilancia y control dependen del conocimiento médico sanitario disponible y del cumplimiento de las disposiciones adecuadas de las autoridades de salud.

Las autoridades sanitarias recomiendan a las personas que, antes de dirigirse a los municipios fronterizos de los estados Táchira y Zulia, acudan a los diversos centros de vacunación que operan en la red ambulatoria del país para que reciban la dosis de la vacuna antiamarílica respectiva, que los inmuniza por un período de 10 años.

No sólo las personas que se internan en las regiones selváticas deben vacunarse, también deben hacerlo las personas que estén cercanas a los focos de la enfermedad. Las poblaciones urbanas vecinas a los focos pueden ser afectadas por la enfermedad, porque los pacientes siempre son trasladados a hospitales grandes ubicados en las ciudades cercanas. Si ocurre una infección de Aedes aegypti en esos lugares, la fiebre amarilla se puede propagar. En esos sitios también debería reforzarse el plan de vacunación.

En el área metropolitana de Caracas, las personas interesadas pueden acudir a los siguientes centros:

SITIOS DE VACUNACIÓN DE FIEBRE AMARILLA
REGIÓN CAPITAL

Centro de Vacunación

Dirección

Horario

Distrito N°1 Final Avenida Baralt dos Pilitas a Portillo, La Pastora Unidad Sanitaria

9.00am – 3.00pm

Distrito N°2 Avenida Bolívar, Edificio Orleáns, Frente a la Textilera Saturno Catia, Unidad Sanitaria 9.00am – 3.00pm
Distrito N°3 Avenida San Martín, Cruz de La Vega a Palo Grande N°236 Unidad Sanitaria 9.00am – 3.00pm
Distrito N°6 Avenida Soublette Edificio Distrito Sanitario La Guaira 8.00am – 4.00pm
Distrito N°7 Calle 5 con 11, Edificio Aribrun Al lado de Cauchos Pirelli 9.00am – 3.00pm
Alcaldía de Sucre Calle República Dominicana Boleita Sur, Edificio Giorgio, Planta Baja 9.00am – 3.00pm
Medicentro La Urbina Carretera Vieja Petare – Guarenas, Kilómetro 4 Frente al Parque 4.00Pm – 6.00pm
Coordinación de Epidemiología Regional Distrito Federal (Servicio de Zoonosis) Final Avenida Rooselvet al Lado del Hospital Padre Machado, El Cementerio 7.00am – 12.00pm
Dirección Salud de Chacao Avenida Avila, Edificio Vise Teca, Bello Campo, Piso 1 1.00pm – 5.00pm

Referencias:

  • Reyes Romero, H. y Navarro Rojas, P.: Enfermedades Infecciosas virales. Disinlimed C.A. 1990. pp: 297

  • Jaime R. Torres. 13 de octubre, 2005. Fuente: El Universal.com, Venezuela. http://www.svinfectologia.org/al131005.html

  • Jaime R. Torres. 14 de octubre, 2005. Fuente: El Nacional.com, Venezuela. http://www.svinfectologia.org/al141005.html

  • Página del MSDS de Venezuela: http://www.msds.gov.ve/msds/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=43

  • Annie Suárez: Alejandro Mondolfi: No se debe bajar la guardia ante el actual brote de fiebre amarilla. http://caibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/Vitae/VitaeDieciseis/ FiebreAmarilla/ ArchivosHTLM/fiebreamarilla.htm

  • Pathology of infectious diseases. Case 42. Yellow fever. http://www.yamagiku.co.jp/pathology/case/case042.htm

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: abril 11, 2015

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