Medicina Preventiva Santa Fe

   

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El MAPA (monitoreo ambulatoria de la presión arterial) también llamado holter de tensión arterial (Se prefiere llamar MAPA para diferenciarlo del Holter de arritmias) es un método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), de tal forma que los datos de tensión arterial recogidos puedan ser posteriormente analizados por su médico.

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mapaSe trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición de tensión arterial en los consultorios médicos, donde a menudo, los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).

El MAPA ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método de gran valor en la práctica clínica diaria, debido a que la determinación de la presión arterial es la base para el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. En vista de que hay una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, es necesario presentar los criterios actuales en cuanto al uso de esta técnica en la práctica clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial determinada a través del MAPA, se diferencian de los tomados de manera puntual, bien sea en la consulta o por automedición en el hogar, así como también si se determinan durante el período de actividad o durante el sueño.

Actualmente el MAPA es un método que permite, no solo evaluar el perfil de presión arterial del paciente hipertenso, sino que en función del mismo se ha permitido dilucidad con mayor certeza la correlación de morbimortalidad que la toma de presión arterial puntual convencional. Por lo tanto, el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente hipertenso, debería familiarizarse con el método, con sus alcances y limitaciones, para darle un uso adecuado en beneficio de los pacientes. En los últimos 10 años, las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han recomendado su uso, no sólo para el diagnóstico, sino para el seguimiento, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso.

Con el MAPA, el médico tratante puede monitorear y controlar la presión arterial cuando el paciente se encuentra en su hogar/trabajo, lo que finalmente permite hacer las indicaciones necesarias en el tratamiento, para que se pueda obtener un control óptimo de la presión arterial en cada paciente, así como un diagnóstico y seguimiento adecuado de cada paciente hipertenso.

Numerosos estudios han revelado una correlación estrecha entre las mediciones efectuadas con MAPA y la función sistólica y diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda, cambios del fondo de ojo, microalbuminuria, aterosclerosis, daño renal y accidentes cerebro-vasculares que la determinación casual de la tensión arterial realizada en el consultorio médico; dicha correlación de riesgo está en relación directa con el comportamiento del la presión arterial, que es evaluada a través de los elementos como la variación circadiana: patrón "dipper" o "non dipper", la carga de presión arterial, la presión del pulso ambulatoria y la variabilidad de la presión arterial.

La prueba se realiza de forma ambulatoria. Éste consta de un brazalete que contiene un sensor que detecta los pulsos arteriales durante la toma de la tensión y que va conectado con un aparato de registro que graba los datos obtenidos. El brazalete está diseñado para inflarse de forma periódica según haya sido programado, generalmente cada 15-20 minutos en periodo diurno y por la noche cada 20-30 min. El registro obtenido es trasmitido a un aparato grabador que almacenará los datos. Éste aparato se encuentra habitualmente sujeto a un cinturón que se proporciona al paciente de forma que resulte cómodo llevarlo, ya que su peso no suele se muy elevado.

El paciente suele hacer durante el día del estudio una vida normal, con la salvedad que debe registrar por escrito ciertas situaciones a lo largo del día que puedan modificar de forma natural los datos de la tensión arterial, esto incluye la actividad física, el estrés, las comidas o el momento de dormirse y levantarse al día siguiente.

monitor mapaLos datos del registro obtenido por el aparato Holter son posteriormente valorados por un especialista en el contexto de la actividad cotidiana registrada por el paciente.

Los equipos son automáticos, de poco peso y silenciosos y utilizan métodos auscultatorios u oscilométricos para determinar la presión.

Por su parte, el brazalete que se conecta a la grabadora deberá cumplir con los requisitos establecidos por el consenso de la AHA-ACC, que varían en el diámetro y largo del mismo así como del manguito inflable, de acuerdo al brazo del paciente.

La presión arterial de los normotensos se caracteriza por un perfil claramente circadiano. Los valores de la misma tienden a alcanzar su valor máximo durante las horas del día y disminuyen para alcanzar su valor mínimo hacia medianoche. Por la mañana temprano, con el despertar y el comienzo de las actividades la presión aumenta rápidamente alcanzándose los niveles del día en un plazo relativamente corto. La actividad de los sujetos en el momento de la medida de la presión es un determinante importante de la misma y puede afectar la enfermedad hipertensiva.

 grafico mapa

Monitoreo ambulatorio de presión arterial

Existen diversas indicaciones para la realización de esta prueba:

  • Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

  • En situaciones en las que existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente fuera del entorno clínico.

  • Para confirmar el diagnóstico de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la hipertensión de otros órganos.

  • En caso de sospechar una hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos (Hipertensión enmascarada).

  • Para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o control no óptimo o para ver el grado de control en 24 horas.

  • Hipertensión arterial muy variable o episódica (Sospecha del fenómeno de hipertensión de bata blanca).

  • Pacientes en lo que se detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión) independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.

  • Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular

  • Disfunción autonómica

  • Sospecha / Evaluación de la hipertensión nocturna

  • Hipertensión arterial en el paciente anciano

  • Hipertensión arterial inducida por el embarazo

  • Evaluación de hipotensión

  • Evaluación de patología autonómica

  • Pacientes con riesgo cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta

  • Discrepancia importante entre la presión arterial de la consulta y del domicilio

  • Chequeo ocasional durante el tratamiento

 

¿Cual es el valor del MAPA en el manejo clínico del paciente hipertenso?

Pongamos el caso de un paciente que uno sospecha, bien sea por los síntomas referidos por el mismo paciente o por los hallazgos del examen clínico, que pueda estar presentando cifras elevadas de presión arterial.

Muchas veces son pacientes que se controlan sus valores de presión arterial con automedición de la presión arterial (AMPA) y le dicen al médico: "No Doctor, mis cifras de presión arterial, tanto en la mañana como en la tarde son completamente NORMALES".

hipertension intermitente

Imagen 1

En la imagen 1 podemos ver un caso de un paciente con irregularidad en sus cifras tensionales, con persistencia de cifras en el rango de HIPERTENSIÓN, tanto diurna como nocturna y que por el mismo hecho de la variación de las mismas, "casualmente" estaban "NORMALES" en el momento de la automedición por cuenta del paciente (puntos A y B).

Se puede apreciar que no solamente hay predominancia de valores en el rango de la HIPERTENSIÓN SISTÓLICA (Valores en rojo), sino también HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA (Valores en verde). También se observa como hallazgo anormal en este paciente la NO DISMINUCIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN NOCTURNA (patrón NON-Dipper) y picos puntuales de taquicardia. La demostración de estos hallazgos permiten una selección más apropiada del tratamiento del paciente.

Si a este paciente no se le hace el MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL, NO tenemos cómo saber que está bajo los efectos de la hipertensión, para iniciar un tratamiento adecuado o para modificar el tratamiento antihipertensivo que pudiera estar tomando, lo que aumenta significativamente su riesgo cardiovascular.

hta bata blanca

Imagen 2

 

En la imagen 2 se observa el registro de un paciente hipertenso que empeora sus cifras en el consultorio Se aprecia un pico exagerado de elevación de presión arterial, tanto sistólico (rojo), medio (azul), y diastólico (verde) durante el tiempo en que el paciente se encuentra en el consultorio, manteniéndose el resto de las cifras significativamente por debajo de estas. Se observa también elevación de menor cuantía en horas nocturnas (centro) de PAD y en horas matutinas (a la derecha), tanto de PAS como de PAD.

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Contraindicaciones para la realización de esta prueba:

  • Padecer arritmias frecuentes como el caso de la fibrilación auricular

  • Pacientes con limitaciones físicas o cognitivas severas

  • Enfermedad de Parkinson o cualquier otra condición que condicione temblor permanente del paciente

  • Brazo con fístula arterio-venosa

  • Trastornos mentales o intolerancia al método

  • La realización en pacientes hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en el ambiente natural del paciente.

 

Ventajas de la técnica:

  • Múltiples medidas de PA

  • Mediciones durante las actividades diarias habituales

  • Mediciones durante el sueño

  • Estimación del ritmo circadiano

  • Precisa un mínimo adiestramiento para el paciente

  • No induce reacción de alerta durante el inflado

  • Ofrece muchos posibles análisis de datos

  • Mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular.

 

Referencias:

  • II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial y Auto Medición de la Presión Arterial 2010: Hernández Hernández, R. et al.

 

Ver también:

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: abril 11, 2015

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