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=> Nuevas pautas para tratamiento del colesterol Noviembre 2013

¡Es necesaria una disminución mayor en el colesterol malo!

L

a reducción en el colesterol LDL (colesterol malo) con regímenes intensos de estatinas producen una mayor reducción de eventos vasculares, incluso a niveles de LDL muy bajo, inferior a los objetivos actuales, son el resultado de 2 nuevos estudios de meta-análisis publicados el 09 de noviembre en The Lancet que involucró 169.200 participantes. No hubo evidencia de un umbral inferior, a partir de donde no se obtuviera dicho beneficio.

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Los 2 meta-análisis, publicado en línea en la revista The Lancet,  se llevaron a cabo por Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration incluye a investigadores de las Universidades de Oxford, Reino Unido y el Sistema Nacional de Salud y el Consejo de Investigación Médica del Centro de Ensayos Clínicos (CTC ) de la Universidad de Sydney, Australia.

Estudios observacionales muestran que existe una relación positiva continua entre el riesgo de enfermedad coronaria y las concentraciones en sangre de colesterol, de forma que mayores reducciones del colesterol LDL podrían producir mayores reducciones en el riesgo. Esta hipótesis es apoyada indirectamente por la asociación positiva identificadas meta-análisis anteriores entre la reducción absoluta en el colesterol LDL en un estudio clínico y la reducción proporcional de eventos vasculares mayores en ese estudio.

La reducción del colesterol LDL con  regímenes de estatinas reduce el riesgo de eventos vasculares oclusivos en una amplia gama de individuos. El objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de una reducción más intensa del colesterol LDL con estatinas.

Regímenes de estatinas estándar (por ejemplo, 20-40 mg de simvastatina al día) por lo general reducen las concentraciones del colesterol LDL en alrededor de un tercio, pero los regímenes con dosis más altas o nuevas y más potentes estatinas (por ejemplo, 40 a 80 mg de atorvastatina o rosuvastatina 10-20 mg / día) pueden reducir el colesterol LDL a la mitad.

Para determinar si una mayor reducción del colesterol LDL puede producir con seguridad reducciones adicionales en los principales eventos vasculares, varios ensayos han comparado regímenes de estatinas más intensos contra regímenes estándar. A pesar de que los resultados tienden a sugerir un beneficio adicional, sólo dos de ellos tuvieron resultados significativos para los eventos primarios.

Se realizó un metanálisis de los datos de los participantes individuales de ensayos aleatorios con al menos 1000 participantes y al menos 2 años de duración de regímenes de tratamiento (más intenso en comparación con menos intenso) con estatinas (cinco ensayos, 39.612 personas;  seguimiento medio de 5,1 años) y de estatinas versus control (21 ensayos; 129.526 personas; seguimiento medio de 4,8 años). Para cada tipo de ensayo, se calculó no sólo la reducción del riesgo promedio, sino también la reducción del riesgo promedio por cada 1,0 mmol / L de reducción de colesterol LDL (aproximadamente 40 mg/dl) en 1 año después de la aleatorización.

En general, entre los 39.612 participantes en estos cinco ensayos (2 con 8659 pacientes con síndrome coronario agudo y 3 con 30.953 pacientes con enfermedad coronaria estable), el promedio ponderado de la concentración inicial de colesterol LDL se estimó en 2,53 mmol / L (aproximadamente 98 mg/dl), la diferencia media ponderada a un año fue de 0,51 mmol / L (aproximadamente 20 mg/dl) y la media ponderada de seguimiento entre los supervivientes fue de 5,1 años (2,1 años para los pacientes con síndrome coronario agudo y 5.8 años para aquellos con enfermedad estable).

El meta-análisis previo del grupo CTT del tratamiento con estatinas versus control, involucró 14 ensayos con 90.056 participantes y en este segundo ciclo, los datos derivaron de siete ensayos de estatinas versus control entre 39.470 participantes. En general, entre los 129.526 participantes en estos 21 ensayos, el promedio ponderado inicial de la concentración de colesterol LDL fue 3.70 mmol / L (143 mg/dl), la diferencia media ponderada en un año fue de 1,07 mmol / L (41,37 mg/dl) y la media ponderada de seguimiento entre los supervivientes fue de 4,8 años.

En los ensayos de la terapia más intensiva con estatinas frente a la menos intensiva, la reducción media ponderada en el colesterol LDL en 1 año fue de 0,51 mmol / L (aproximadamente 20 mg/dl). En comparación con los regímenes menos intensivos, los regímenes más intensivos produjeron un muy significativo 15% (5,3% contra 4,3% por año, IC 95% 11-18, p <0,0001) de reducción de eventos vasculares mayores. En general, la reducción media ponderada en los primeros eventos vasculares mayores fue de 28% (IC 95% 22-34, p <0,0001) por cada 1,0 mmol / L (aproximadamente 40 mg/dl) de reducción del colesterol LDL.

Desglosado resultó en una reducción significativa de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal del 13% (IC 95% 7.19, p <0,0001), en revascularización coronaria del 19% (IC 95% 15-24, p <0,0001) y en accidente cerebrovascular (ACV) isquémico del 16% (IC del 95% 5.26, p = 0,005). Por cada reducción de 1,0 mmol / L (aproximadamente 40 mg/dl) del colesterol LDL, las reducciones de riesgo, fueron similares a las reducciones proporcionales en los ensayos de estatinas versus control.

Cuando los dos tipos de ensayos se combinaron, se evidenció una reducción de 22% en los principales eventos vasculares por cada 1,0 mmol / L (aproximadamente 40 mg/dl) de reducción de colesterol LDL en todos los tipos de pacientes estudiados (Riesgo relativo [RR] 0,78, IC 95%: 0,76 - 0,80, p <0,0001), incluyendo aquellos con colesterol LDL inferior a 2 mmol / L en los regímenes menos intensivos o en el de control.

En todos los 26 ensayos, la mortalidad por cualquier causa se redujo en un 10% por cada 1,0 mmol / L de reducción de colesterol LDL (RR 0.90, IC 95% 0.87- 0.93; p <0,0001), debido principalmente a un 20% de reducción en las muertes por enfermedad coronaria (RR 0.80, IC 99% 0.74-0.87; p <0,0001) y 11% en otras causas cardíacas (RR 0.89, IC 99% 0.81-0.98; p = 0,002), sin efecto significativo sobre la mortalidad por ACV (RR 0.96, p = 0,5) u otras causas vasculares (RR 0,98; p = 0,8). No se observaron efectos significativos sobre las muertes por cáncer u otras causas no vasculares (RR 0.97, p = 0,3) o en la incidencia de cáncer (RR 1.00, p = 0,9), incluso a bajas concentraciones de colesterol LDL.

Según el autor principal del estudio, el Dr. Colin Baigent (Universidad de Oxford), estos resultados demuestran sustancialmente que la reducción de LDL por debajo de las metas actuales es beneficioso. Mediante la combinación de datos de pacientes individuales de todos los estudios con estatinas, tenemos un gran grupo de personas que comenzaron en el nivel objetivo de LDL actual de 1,8 mmol / L (70 mg / dL) y bajaron a niveles de alrededor de 1,3 mmol / L ( alrededor de 50 mg / dl), evidenciándose una reducción definitiva en los eventos vasculares. 

Estas cifras se aplica a pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que cualquier persona con un riesgo de enfermedad cardiovascular superior al 2% por año debe bajar su LDL tanto como sea posible. Esto les dará grandes beneficios, sin ningún riesgo. Las reducciones del riesgo relativo probablemente se darán en pacientes de bajo riesgo, pero el riesgo absoluto será mucho menor, por lo que no proponemos esto como una estrategia de salud pública en los grupos de bajo riesgo.

Los investigadores concluyeron que por cada 1 mmol / L de reducción del colesterol LDL (aproximadamente 40 mg/dl) se reduce el riesgo de eventos vasculares oclusivos (ataque cardíaco, de revascularización y de accidente cerebrovascular isquémico) en alrededor de un 20%, independientemente, de la concentración basal de colesterol, lo que implica que una reducción hasta 2 a 3 mmol / L (80 a 120 mg/dl aproximadamente) de LDL la reducción del riesgo sería de cerca de 40% a 50%. Estos hallazgos sugieren que el objetivo primario de los pacientes con alto riesgo de eventos vasculares oclusivos debe ser lograr la mayor reducción del LDL-colesterol posible sin aumentar de manera significativa el riesgo de miopatía (uno de los principales efectos secundarios de las estatinas, caracterizado principalmente por dolores musculares, aunque puede llegar hasta la rabdomiolisis, condición realmente grave) por el uso de la estatinas. No hubo evidencia de un umbral en el intervalo estudiado del colesterol, lo que sugiere que la reducción de colesterol LDL en 2-3 mmol / L reduciría el riesgo en alrededor de 40-50%.

Estos nuevos resultados sugieren además que la reducción de colesterol LDL más intensa en pacientes de alto riesgo que lograron estos objetivos producen beneficios adicionales, sin un incremento en el riesgo de cáncer o mortalidad no vascular.

Las actuales pautas terapéuticas tienden a enfatizar la necesidad de alcanzar un determinado objetivo de colesterol LDL, por ejemplo, las del National Cholesterol Education Program EE.UU. sugieren que el objetivo en los pacientes de alto riesgo por lo general debe ser reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg / dl (2,6 mmol / L) e incluso para pacientes de riesgo muy alto, por debajo de 70 mg / dl (1,8 mmol / L). Por el contrario, los resultados del presente trabajo sugieren que reducciones mayores de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo que ya han logrado tales objetivos, producen beneficios adicionales, sin un mayor riesgo de cáncer o de mortalidad no-vascular.

También sugieren que en lugar de utilizar 80 mg de simvastatina genérica de para lograr estos beneficios, se utilicen las estatinas más potentes, como de 80 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina al día, para evitar la miopatía.
 

 

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Referencias:

 

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rimarcan
 

Última actualización: abril 11, 2015

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