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¡La mayoría de los infartos se producen en las primeras 48 horas de las cirugías!

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ada año millones de pacientes en todo el mundo presentan un infarto miocárdico (IM) perioperatorio después de una cirugía NO cardíaca. El Dr. P. J Devereaux y colaboradores realizaron un estudio de cohorte en el que se reclutaron 8.351 pacientes entre 2002 y 2007 en 190 centros de 23 países y fue publicado el 19 de abril de 2011 en la revista Annals of Internal Medicine. Del total de pacientes reclutados, 415 pacientes, el 5% presentó un IM perioperatorio en los siguientes 30 días de la cirugía NO cardíaca, de los cuales el 74,1% de ellos ocurrió en las primeras 48 horas. El 65,3% de los pacientes infartados NO presentó síntomas isquémicos y la tasa de mortalidad en 30 días fue de 11,6% entre aquellos que sufrieron los IM.

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Más de 200 millones de pacientes son sometidos anualmente a cirugías NO cardíacas en todo el mundo y millones de ellos van a presentar una complicación cardiovascular mayor (muerte de origen cardiovascular, infarto miocárdico no fatal, paro cardíaco no fatal o ictus [evento cerebro-vascular] no fatal en los 30 días después del procedimiento quirúrgico. De ellos, el IM es la complicación cardiovascular perioperatoria mayor más común.

Para el estudio se reclutaron 8.351 pacientes entre octubre de 2002 y julio de 2007 de 190 hospitales en 23 países, los cuales eran elegibles si habían tenido una cirugía NO cardíaca, tenían ≥ 45 años, tenían una expectativa de hospitalización de ≥ 24 horas y tenían riesgo de enfermedad aterosclerótica. A todos ellos se les practicó un electrocardiograma (ECG) entre 6 y 12h después del procedimiento quirúrgico, el día siguiente, el 2do día y a los 30 días después de la cirugía y los niveles de troponina (un marcador bioquímico específico de daño miocárdico) fueron medidos de igual manera 6-12 horas posterior a la cirugía, así como el primer, segundo y tercer días. Los 30 días de seguimiento se completaron en 8.331 de los 8.351 pacientes asignados aleatoriamente (99,8%).

Se evaluaron los IMs ocurridos dentro de los 30 días de seguimiento. La definición de IM perioperatorio utilizada para el trabajo incluyó la elevación de biomarcadores cardíacos o niveles enzimáticos típicos de troponina o de Creatin-kinasa-MB cuando la troponina no estaba disponible y 1 ó más de las siguientes características: síntomas isquémicos (dolor torácico, epigástrico, brazo, mandíbula o dificultad para respirar), presencia de alteraciones electrocardiográficas (ondas Q patológicas en 2 derivaciones contiguas o cambios isquémicos del ST o T), intervención arterial coronaria o evidencia de IM en procedimientos de imágenes cardíacas. También se diagnosticaron IMs perioperatorios en el caso de los pacientes fallecidos, si la autopsia demostró tales evidencias.

Un total de 415 pacientes (5,0%) se determinó presentaron un IM perioperatorio dentro de los 30 días de la cirugía NO cardíaca. La mayoría de los pacientes (96,6%) cumplieron los criterios de IM descritos anteriormente y 3,4% fueron diagnosticados en base a los hallazgos de autopsia. Entre aquellos que presentaron IM perioperatorio, 94.2% tuvieron elevación de los niveles de troponina sérica y 3,4% elevación de CK-MB. Además, aquellos que presentaron IM tenían mayor edad y más factores de riesgo cardiovasculares que aquellos que no lo tuvieron. Sólo un 34,7% de los pacientes experimentaron síntomas de isquemia y 47,5% tuvieron más de una característica definitoria.

La mayoría de los IMs perioperatorios que presentaron síntomas (64.6%) y de los asintomáticos (79.3%), así como de aquellos con elevación aislada de los biomarcadores cardíacos (61.8%) ocurrieron dentro de las 48 horas de la cirugía.

La tasa de mortalidad en 30 días fue de 11,6% (48 de 415 pacientes) entre aquellos que presentaron IMs perioperatorios y 2,2% (178 de 7.936 pacientes) entre aquellos que no tuvieron IMs, con una diferencia significativa (P< 0,001). Los pacientes que presentaron IMs perioperatorios sintomáticos tuvieron mayor número de paradas cardíacas no fatales, falla cardíaca congestiva y más cirugías de revascularización coronaria que los que no sufrieron IMs. De igual manera, los pacientes con IMs perioperatorios asintomáticos tuvieron más complicaciones cardiovasculares que aquellos que no tuvieron IM perioperatorios.

El IM perioperatorio fue un predictor independiente de muerte a 30 días, 9,7% en aquellos con síntomas de isquemia y 12,5% en aquellos asintomáticos.

La mayoría de los IMs (74,1%) ocurrieron dentro de las 48 horas de la cirugía y 65,3% fueron asintomáticos. Aquellos pacientes que tuvieron un IM perioperatorio (sintomático o asintomático) tuvieron mayor riesgo de presentar otro evento cardiovascular e incluso la muerte en los primeros 30 días. De los pacientes que tuvieron un IM perioperatorio, 11,6% murieron en los primeros 30 días, la mayoría de ellos (58,3%) en las primeras 48 horas del evento.

El IM perioperatorio es la complicación cardiovascular perioperatoria mayor más común y está asociado con un mal pronóstico. La mayoría de los pacientes que lo presentan no tendrán síntomas isquémicos, sin embargo, un IM perioperatorio asintomático como uno sintomático, están fuertemente asociado a la mortalidad en 30 días, por lo que se hace necesario el monitoreo de los biomarcadores cardíacos posterior a una cirugía, particularmente en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular elevado.

El mayor riesgo de muerte posterior a un IM perioperatorio es en las primeras 48 horas, independientemente de si el paciente experimenta o no síntomas de isquemia. Esto enfatiza la necesidad de un diagnóstico rápido y de monitorear e implementar tratamientos para el IM perioperatorio, igual que el IM convencional. Debido a que la mayoría de estos pacientes tienen algún grado de estenosis coronaria subyacente, hasta que se tengan estudios definitivos de IM perioperatorios, debería ofrecérseles intervenciones de profilaxis secundaria conocidas de beneficio, tales como las estatinas.

 

 

Referencia:

  • P.J. Devereaux et al. Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial Infarction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. A Cohort Study. Ann Intern Med April 19, 2011. 154:523-528
     

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

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Última actualización: abril 11, 2015

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