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Diabetes Mellitus: Manejo perioperatorio

Los retos del tratamiento de los pacientes diabéticos son muchos; estos usualmente requieren medicación oral y/o insulina para controlar sus niveles de glucosa. Tales medicaciones necesitan una titulación cuidadosa así como un adecuado monitoreo de los efectos o reacciones adversas.

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Adicionalmente los pacientes deben ser educados y motivados por sus médicos para monitorear sus niveles de glucosa, controlar el consumo de carbohidratos y participar activamente en su autocuidado para el control de su enfermedad. Tales conductas permiten a los pacientes minimizar la probabilidad de que ellos desarrollen complicaciones crónicas de la diabetes secundarias a enfermedad micro y/o macrovasculares.

Además del reto usual respecto al control de la diabetes, la enfermedad puede ser exacerbada por factores tales como cambios en la medicación, cirugía y enfermedades concurrentes. Tales condiciones pueden llevar a descompensación aguda del control de la glicemia, aún en el contexto de una enfermedad bien controlada.

Complicaciones agudas de la diabetes tales como la cetoacidosis diabética y el estado hiperglicémico hiperosmolar pueden desarrollarse y pueden amenazar la vida si no se tratan agresiva y rápidamente.

La cirugía, así como las enfermedades intercurrentes pueden incrementar los niveles de glucosa probablemente a través de la liberación de hormonas por estrés, así como por los mediadores de la inflamación.

Además, los pacientes quirúrgicos que experimentan hiperglicemia significativa (>220 mg/dl) en el primer día de post-operatorio están en riesgo significativamente mayor de desarrollar infecciones post-operatorias. Adicionalmente, los pacientes hospitalizados que experimentan hiperglicemia de primera aparición, así como los pacientes conocidos diabéticos tienen mayores tasas de mortalidad intrahospitalaria.

Por lo tanto, los pacientes diabéticos necesitan un apropiado ajuste de su régimen terapéutico antes de la cirugía. Tal ajuste es complicado por el hecho de que muchas medicaciones antidiabéticas no pueden ser adecuadamente usadas o ajustadas en el período perioperatorio, siendo uno de los ejemplos el caso de la metformina (glucofage, glafornil), la cual no debe ser usada en períodos de enfermedad aguda, hipoperfusión o hipoventilación, por su asociación con un bajo aunque significante riesgo de acidosis láctica en el contexto de procesos agudos que puedan condicionar hipovolemia o deshidratación. A su vez, la descontinuación de la droga durante un tiempo de incremento de la insulino-resistencia puede llevar a mayor hiperglicemia y por lo tanto, los pacientes podrían requerir el inicio de una terapia insulínica durante tales episodios.

Los pacientes durante la cirugía están en riesgo de desarrollar tales procesos y por lo tanto, deben detener el tratamiento con metformina el día de la cirugía, antes de entrar a pabellón y puede ser reiniciada de nuevo, cuando los pacientes comiencen a ingerir alimentos y bebidas normalmente después de la cirugía y tengan unas adecuadas funciones renales, hepáticas y cardíacas.

Los secretágogos de insulina tales como las sulfonilureas y meglitinidas estimulan la liberación de insulina de las células β y pueden producir hipoglicemia en el estado de ayunas o cuando el consumo de carbohidratos está disminuido. Ellos son difíciles de titular en forma aguda y pueden presentar un inicio de acción retardado, así como una prolongación de su efecto. Por lo tanto, no deben ser utilizados en el período perioperatorio.

Las tiazolidinedionas tienen un efecto retardado de 2-3 meses ó más y por lo tanto no pueden ser tituladas agudamente. Ellas también pueden inducir sus potenciales efectos adversos de disfunción hepática y exacerbación de la insuficiencia cardíaca durante el período perioperatorio.

Los agonistas del péptido-1 análogo al glucagon y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa cuatro también estimulan la liberación de insulina de las células β y ayudan a suprimir la gluconeogénesis hepática, pero tienen significantes efectos adversos gastrointestinales. Por tales limitaciones, la insulina es la droga de elección para manejar la glucosa en período perioperatorio.

Si está claro que un paciente va a necesitar insulina cuando detenga sus medicamentos orales, en algunas oportunidades puede ser preferible pasarlo a una terapia insulínica antes de su hospitalización. Un bolus de insulina basal, consistente de insulina de larga acción para controlar los niveles de glucosa en ayunas + insulina de acción rápida con las comidas ha sido probado efectivo en los pacientes hospitalizados. Tal esquema permite a los pacientes ajustar la insulina basado en el grado de hiperglicemia así como en la cantidad de carbohidratos ingeridos y por lo tanto tiene un bajo riesgo de hipoglicemia, debido a que las dosis con los alimentos pueden ser suspendidas en caso de ayunas.

Uno de los más controversiales aspectos del control de los niveles de glicemia después de la cirugía, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, es la equivalencia de la administración de la insulina de acción rápida con el consumo de carbohidratos. Los pacientes frecuentemente tienen menor ingesta de carbohidratos después de la cirugía y hospitalización comparado con antes de ella y el esquema de insulina rápida debe ajustarse a tales cambios dietéticos.

Para aquellos pacientes que ya manejaban sus niveles de glucosa antes de la cirugía, el énfasis debe hacerse en la cuenta de gramos de carbohidratos y el uso de una razón de insulina/carbohidrato para determinar la dosis con los alimentos. Si los pacientes están comenzando la insulina en el período perioperatorio, una breve revisión de las técnicas de cuenta de carbohidratos puede ser útil. Aquellos pacientes que no sean capaces de realizar dicha cuenta, pueden ser entrenados a ajustar su dosis de insulina basados en el tamaño de sus comidas, aunque tal aproximación puede ser propensa a condicionar fluctuación de los niveles de glucosa.

Los pacientes deben ser advertidos de suspender sus dosis de insulina correspondiente a las comidas si por alguna causa no ingieren alimentos o van a estar impedidos de ello. Aunque puede parecer controversial, el tratamiento con insulina de los pacientes con alimentación enteral puede ser relativamente sencillo debido a que los gramos totales de carbohidratos están usualmente impresos en la lata de las fórmulas de alimentación enteral.

Otra de las ventajas de la terapia con insulina en bolus basal es la capacidad de titular las dosis basales de los pacientes y las correspondientes a los alimentos relativamente rápido. La sensibilidad insulínica decrece significativamente durante los procesos agudos, tales como la cirugía, pero gradualmente retorna a lo normal. Las dosis de insulina pueden ser incrementadas después de la cirugía para acomodarlas a las necesidades del paciente y luego ser gradualmente tituladas en retorno a la condición basal de acuerdo a la tolerancia. Del mismo modo, los agentes orales pueden ser gradualmente reintroducidos de acuerdo a la tolerancia del paciente.

En vista de que la cirugía y una limitada capacidad para comer frecuentemente incrementa las fluctuaciones de glucosa, los pacientes deben ser advertidos de los signos, síntomas, riesgos y tratamiento de emergencia de la hipoglicemia. Ellos deben tener a su alcance una fuente fácilmente absorbible de carbohidratos simples tales como jugos o tabletas de glucosa para usar en el evento de una hipoglicemia. Aquellos que tienen una incapacidad para comer o para tragar, tales como pacientes con cirugías digestivas o con alimentación enteral, deben tener glucagon a mano para administración en tales casos.

En vista de que la sensibilidad a la insulina ocasionalmente puede incrementarse rápidamente cuando el paciente se recupera de una cirugía, ellos deben especialmente ser advertidos de la posibilidad de hipoglicemia durante la recuperación y con el incremento de su nivel de actividad física.

Es muy importante recalcar al paciente que el hecho que pueda requerir tratamiento con insulina transitoriamente durante el período perioperatorio, no necesariamente indica que va a quedar de por vida con el tratamiento con insulina y que la duración del mismo y su retorno a la medicación antidiabética oral dependerá del tiempo de recuperación y del restablecimiento de la dieta y la actividad física normal.

 

 

Referencias:

  • Fowler, M.: Pitfall in outpatient diabetes management. Clinical Diabetes 27 (2): 82-85 (2009)

 

Vea también:

 

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

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Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
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Última actualización: abril 11, 2015

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