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Hipertensión Arterial: Fisiopatología y tratamiento

La mayoría de los pacientes con hipertensión (estimados en >95%) tienen hipertensión primaria (es decir, "esencial"). Es difícil establecer el índice preciso de prevalencia de hipertensión secundaria, en su mayor parte debido a la estrecha asociación de la obesidad, apnea del sueño, e hipertensión. El sesgo de la selección en series de casos publicados por especialistas también infla los índices de prevalencia de formas secundarias de hipertensión.

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En los pacientes con formas secundarias de hipertensión, el tratamiento medicamentoso estándar es, a menudo, relativamente inefectivo y la presencia de "hipertensión resistente" (PA no controlada por tres o más agentes, uno de los cuales es diurético) es una clave importante para que el médico realice estudios diagnósticos adicionales para descartar formas secundarias de hipertensión.

En la hipertensión secundaria y primaria (esencial), existe una red multifactorial de mecanismos que sostiene la elevación de la PA con el transcurso del tiempo. Los componentes de esta red fisiopatológica no se han aclarado por completo, pero es claro que 3 factores claves desempeñan por lo menos un rol permisivo: hiperactividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS) hiperactividad del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) y regulación anormal renal de la sal-volumen.

Estos tres sistemas son blancos importantes de la terapia medicamentosa antihipertensiva. El SNS regula fisiológicamente la PA causando venoconstricción e incrementando la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca (inotropismo), y la resistencia vascular sistémica. En la hipertensión crónica, el SNS nunca está completamente suprimido y el efecto inapropiadamente alto del SNS interactúa con la actividad inapropiadamente elevada del SRAA para mantener niveles inapropiados de la PA. Estas interacciones presoras son exacerbadas adicionalmente por la tendencia del riñon hipertenso a causar expansión volumétrica a través de retención excesiva de sal y agua, que ocurre a pesar de una presión de perfusión renal aumentada.

La remodelación patológica de los vasos sanguíneos también contribuye a la hipertensión crónica. A nivel de los vasos sanguíneos grandes, el daño acumulativo de toda una vida de carga pulsátil aumentada causa rigidez de la aorta y arterias centrales, incrementando de este modo la presión sistólica y la presión de pulso.

A nivel de microcirculación, la hipertrofia del músculo liso arteriolar sostiene el incremento en la resistencia vascular sistémica. Por lo tanto, desde una perspectiva hemodinámica global, la hipertensión crónica es una mezcla de aumento inapropiado en la precarga, gasto cardíaco y postcarga. Por último, el daño de órgano blanco inducido por la hipertensión, causa consecuencias manifiestas de enfermedad, como enfermedad renal crónica, accidente cerebrovascular, angina, infarto del miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, falla cardíaca, enfermedad arterial periférica, retinopatía, y demencia.

Tratamiento

Las guías prácticas del Comité Conjunto Nacional de Estados Unidos han sido revisadas periódicamente durante los últimos 30 años. El Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC 7) representa un importante intento para actualizar y modernizar el manejo de la hipertensión. Cada una de las cuatro nuevas categorías de la PA en el JNC-7 está asociada a una serie diferente de recomendaciones terapéuticas que se vuelven cada vez más agresivas a medida que aumenta el nivel de riesgo cardiovascular global.

PREHIPERTENSIÓN: Se recomienda que los pacientes con prehipertensión (PA 120-139/80-89 mm Hg) o hipertensión (PA >140/90 mm Hg) sigan modificaciones de su estilo de vida. En primera instancia aconsejando la reducción o el exceso de ingesta calórica e incrementando la actividad física para promover la pérdida de peso; de esta forma se provee la prevención primaria y el tratamiento de la hipertensión crónica.

HIPERTENSIÓN ETAPA 1: La hipertensión etapa uno está definida por PA crónica en el rango de 140 a 159/90 a 99 mm Hg. Para muchos pacientes de este grupo, las modificaciones en el estilo de vida pueden ser efectivas. Incluso si los pacientes requieren terapia medicamentosa, las modificaciones en el estilo de vida pueden reducir la cantidad de medicamentos necesarios para alcanzar los niveles considerados como meta de la PA. Desafortunadamente, pocos pacientes alcanzan realmente dichas modificaciones significativas en el estilo de vida. De hecho, en la mayoría de los pacientes, la terapia con agentes antihipertensivos individuales no es suficiente para causar una reducción sostenida efectiva en la PA sistólica de 20 mm Hg>o más. El tratamiento óptimo en la mayoría de los pacientes usualmente requiere dos o más agentes antihipertensivos, incluyendo combinaciones de dosis fija.

HIPERTENSIÓN ETAPA 2: En la hipertensión etapa dos (PA > 160/100 mm Hg), la urgencia incrementada de control de la PA es ejemplificada por la recomendación de iniciar el tratamiento con dos agentes en combinación. Uno de los problemas más importantes que soportan esta estrategia es que un retraso en el control de la PA está asociado con desenlaces globales más pobres, como fue ampliamente demostrado en el gran Estudio de Tratamiento Antihipertensivo e Hipolipemiante para Prevenir Infarto Cardíaco (ALLHAT, por sus siglas en inglés) y el estudio de Evaluación del Uso Antihipertensivo de Valsarían a Largo Plazo (VALUÉ, por sus siglas en inglés).

También es notable que el grupo del JNC-7 omitió las clasificaciones de hipertensión etapa tres y etapa cuatro que fueron identificadas en reportes anteriores del JNC. El grupo del JNC-7 consideró que el uso de éstas categorías desviaba la atención de la importancia de la reducción global de la PA en el grupo más grande de pacientes que ya tenían PA más y que la terapia para dichos pacientes con PA sistólica superior a 180 mm Hg no difería sustancialmente de los pacientes en el rango de 160 a 180 mm Hg.

 

Indicaciones absolutas

Un grupo separado de pacientes complejos con hipertensión se caracteriza por tener una "indicación absoluta" para una clase particular de agentes (es decir, una condición de alto riesgo asociada con hipertensión, para la cual exista uno o más estudios clínicos que demuestren que una clase particular de agentes antihipertensivos mejora la historia natural de la condición, y que no sólo reduce los niveles de PA).

El JNC-7 enumera indicaciones absolutas como la falla cardíaca, post-infarto del miocardio alto, riesgo coronario diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y accidente cerebrovascular recurrente. La filosofía del JNC-7 para el tratamiento es dar primero la indicación absoluta, luego adicionar o ajustar otros agentes antihipertensivos según lo indicado clínicamente. La meta de la PA en éstas condiciones continúa siendo inferior a 140/90 mm Hg, excepto en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, en quienes la meta de la PA es menor de 130/80 mm Hg.

Los pacientes con falla cardíaca congestiva deben ser tratados con un régimen que incluya por lo menos una de las siguientes clases: inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAs), agentes β-bloqueadores, o antagonistas de aldosterona. El tratamiento con diurético es necesario para reducir los síntomas de falla cardíaca de etapa tardía. Las metas de la PA no están bien establecidas para este grupo de pacientes; no obstante, para minimizar el trabajo del corazón en falla, un número cada vez mayor de médicos expertos están intentando alcanzar valores de la PA bien por debajo de 120/80 mm Hg, aunque se impone el juicio clínico.

En pacientes con cardiopatía isquémica (especialmente post infarto), los médicos recomiendan los agentes β-bloqueadores, junto con inhibidores de ECA y antagonistas de aldosterona. Los diuréticos, Inhibidores de ECA, y calcioantagonistas son efectivos para reducir la morbilidad y mortalidad en los pacientes en alto riesgo de cardiopatía isquémica; ya que en cualquier paciente en riesgo significativo de esta enfermedad la terapia antihipertensiva efectiva se debe combinar con manejo intensivo de lípidos y terapia con dosis bajas de aspirina.

Los médicos recomiendan a los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica que inicien tratamiento con una combinación apropiada de medicamentos que incluya un inhibidor de ECA, o, alternativamente, un BRA. Ambas clases de medicamentos reducen la mortalidad y retardan el progreso de la enfermedad renal en estos grupos de pacientes.

 

Factores adicionales en la elección del tratamiento

El médico puede considerar otros factores en la elección que haga de los medicamentos antihipertensivos para el tratamiento. Los antecedentes étnicos de un paciente tienen cierta influencia sobre las elecciones terapéuticas cuando se usa monoterapia. En general, la raza no es un factor determinante en las elecciones de medicamentos antihipertensivos debido a la necesidad de combinaciones racionales de medicamentos en el tratamiento de la hipertensión.

Aunque los pacientes afroamericanos pueden no responder tan rápidamente como los pacientes de raza blanca a la monoterapia con inhibidores de ECA, los BRAs, o β-bloqueadores, una combinación de cualquiera de éstas clases de agentes con un diurético tiazídico o calcioantagonista elimina cualquier diferencia racial en las respuestas.

Los pacientes de la tercera edad pueden requerir de una consideración adicional, pero se debe hacer lo posible por alcanzar una meta en la PA. Si los pacientes de edad más avanzada inician la terapia antihipertensiva lentamente, el médico debe continuar titulando los medicamentos tan agresivamente como pueda ser tolerado por el paciente. La aparición de hipotensión ortostática puede ser un factor limitante en el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos, especialmente con agentes que produzcan depleción de volumen o venodilatadores (por ej., nitratos y β-bloqueadores).

El consenso actual es que las mujeres que desarrollen hipertensión durante el embarazo son mejor tratadas con metildopa, β-bloqueadores o hidralazina. Las mujeres que estén embarazadas o tengan probabilidad de quedar embarazadas no deben recibir tratamiento con inhibidores de ECA o BRAs, (o advertirles que en caso de salir embarazadas deberán acudir al médico para cambiar el tratamiento) puesto que el uso de estos agentes está asociado la aparición de malformaciones congénitas.

En la población pediátrica, la hipertensión es un motivo de preocupación creciente que está asociado de manera abrumadora con la epidemia de niños con sobrepeso y obesidad en los Estados Unidos. En los niños y adolescentes, la hipertensión se define como una PA que se encuentra, en mediciones repetidas, en el percentil 95 ó más, que se ajusta según edad, talla y género del paciente.

El JNC-7 recomienda que el tamizaje regular de la PA para los niños se debe comenzar aproximadamente a los tres años de edad, considerándose posibles causas secundarias de hipertensión en niños que son de peso normal pero tienen PAs superiores al percentil 95 relacionado con la edad. La terapia no farmacológica, especialmente dieta y ejercicio, es el tratamiento preferido para la hipertensión en la población pediátrica. Si se indica terapia medicamentosa incluye agentes similares a los usados en los adultos, no obstante, las dosis efectivas para los niños a menudo son más pequeñas y se deben ajustar cuidadosamente por el pediatra.

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Referencias:

  • Pickering et al; Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans: A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45:142-161

  • Lewington S. et al; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–1913.

  • Miura K, et al; Relationship of blood pressure to 25-year mortality due to coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all causes in young adult men: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Arch Intern Med. 2001;161:1501–1508

Ver también:

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: abril 11, 2015

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