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Pacientes hipertensos: Factores a revisar en pacientes NO controlados.

Apesar de que los pacientes hipertensos deberían ser vistos idealmente por un médico internista, la mayoría de ellos pueden ser tratados en la consulta médica de "medicina general" y lograr un control satisfactorio de la presión arterial. Se estima que sólo un 3,5% de la población no podrá ser controlado satisfactoriamente y necesariamente deberá ser atendido por un médico especialista.

 

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Antes de decidir referir a un paciente al médico especialista, es necesario revisar algunos detalles que pudieran ser determinantes en la falta del control de la presión arterial:

1. Compruebe que la medición es correcta:

Asegúrese de que realmente está mal controlado dejando el paciente en reposo durante 10 minutos, con el brazalete en su lugar  antes de tomar al menos dos mediciones, separadas por uno a dos minutos de diferencia. Palpe el pulso radial debido a que en arritmias como la fibrilación auricular los esfigmomanómetros automáticos son inexactos, por lo que los dispositivos tradicionales como los esfigmomanómetro de mercurio deben ser utilizados.

Las personas mayores de 80 años y algunos diabéticos pueden tener hipotensión postural: Esto es cuando la presión arterial sistólica cae 20 mmHg al levantarse o pueden tener síntomas posturales. Después de haber hecho que el diagnóstico, debe tomarlo en cuenta para el tratamiento de dicho paciente.

Recomiéndele al paciente el uso de un esfigmomanómetro automático para llevar a cabo una serie de mediciones casa, o mejor aún, indíquele la realización de un monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) Tome un promedio de sus lecturas y tenga en cuenta que dichas mediciones serán 10 / 5 mmHg menores que las del consultorio, analizar la diferencia entre las medidas en casa y la medición de la clínica.

2. Compruebe el cumplimiento del tratamiento:

Se debe advertir al paciente sobre los posibles efectos de la interrupción abrupta de los tratamientos, así como los posibles efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos, lo que a menudo ayuda a evitar que los pacientes detengan los tratamientos, especialmente si usted señala que muchos efectos secundarios son temporales. Como una rutina se debe preguntar a los pacientes si se han tomado su medicación y chequear en la consulta de seguimiento cual es el tratamiento que actualmente están tomando.

Se debe llegar a un acuerdo con el paciente sobre su prescripción y asegurarse de que están haciendo esto por sí mismos. Muchos pacientes se sienten culpables por el mal cumplimiento y es por eso que ocultan esto a su médico.

3. Recomendar  la pérdida de peso y la reducción de la sal en la comida

Una pérdida de peso de alrededor de 10 kg, puede resultar en una caída de la presión arterial sistólica de hasta 10 mm Hg, dependiendo del nivel de obesidad del paciente. Se debe informar al paciente de este hecho y explicarles que la mayoría de la gente puede perder esa cantidad de peso con relativa facilidad, sobre una base anual.

Una reducción en la ingesta de sal se traducirá en una reducción significativa de la presión arterial y maximizará el efecto de disminución de la presión arterial de muchas clases de drogas como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina, inhibidores de la renina, bloqueadores beta y verapamil. Informar al paciente que la mayoría de la sal está escondida en los algunos alimentos y evitar agregar sal en la mesa. Informar al paciente que se puede controlar la forma como lo hacen regularmente al medir la excreción de sodio urinario en 24 horas.

4. Evitar el uso de drogas que elevan la presión arterial

Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y las pastillas anticonceptivas orales son drogas que comúnmente causan un aumento de la presión arterial. También los antialérgicos y antigripales con descongestionantes nasales, tales como la pseudoefedrina y las gotas nasales utilizadas en rinitis alérgica, pueden causar elevaciones significativas de la presión arterial e incluso crisis hipertensivas La ciclosporina tiene un efecto hipertensor y que podría traer esto a la atención del especialista que prescribe y preguntar si una alternativa podría ser utilizado. Las drogas de abuso también debe ser considerado como la cocaína y el alcohol.

5. Maximizar el uso de los medicamentos antihipertensivos

Se debe examinar cuidadosamente los fármacos o la combinación utilizada para asegurarse de que el paciente utiliza una combinación lógica. En particular, deben estar con un bloqueador del receptor de angiotensina o con un inhibidor de la ECA, además de un bloqueador del canal de calcio y una tiazida o un diuréticos similar a tiazida. Después de haber comprobado que con tres clases de antihipertensivos y permanece sin control, se deben considerar la utilización de la espironolactona, un bloqueador alfa o un bloqueador beta. Las condiciones del paciente, así como su edad, raza u otras patologías concurrentes pueden hacer variar este esquema de tratamiento.

6. La espironolactona

Se estima que el 21% de los pacientes hipertensos resistentes tienen hiperaldosteronismo. Los pacientes con resistencia al tratamiento y un nivel bajo de potasio sérico son especialmente propensos a tener este problema. El diagnóstico en ocasiones puede ser confirmado por la medición de la relación renina/aldosterona pero esta no está disponible en todas partes y puede dar falsos negativos.

Una dosis baja de espironolactona, la mitad de un comprimido de 25 mg, puede ser muy eficaz. La espironolactona no es de primera línea en el tratamiento de la hipertensión, pero es de especial utilidad para el hiperaldosteronismo. La amilorida puede tener un efecto similar. La urea y los electrolitos deben ser controlados regularmente y se debe advertir a los pacientes a dejar temporalmente estos medicamentos si están sufriendo diarrea o deshidratación.

Esté atento a la aparición  de hipotensión ya que con frecuencia puede tener que reducir las dosis de los medicamentos debido a que la  espironolactona es muy eficaz. El síndrome de Conn es hiperaldosteronismo secundario a un adenoma de la glándula suprarrenal o  a hiperplasia suprarrenal bilateral, los cuales generalmente se diagnostican por tomografía computarizada.

7. Asegúrese de que se están cumpliendo otras medidas preventivas

Se deben tomar en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular y además de controlar la hipertensión, estos otros factores deberán ser cubiertos también. Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica deben tener todas las demás medidas pertinentes de prevención en su lugar.


8. ¿Existen investigaciones que puedan ser útiles para el especialista?

Como se mencionó anteriormente, una pantalla de prevención, incluyendo los lípidos y de glucosa en sangre son importantes. ¿Ha llevado a cabo pruebas rutinarias, como la microalbuminuria, ácido úrico sérico, orina de 24 horas para el sodio, urea y electrolitos, estimación de la tasa de filtración glomerular, la hormona estimulante de la tiroides y la gamma gluteriltransferasa, por ejemplo?

Todos los pacientes hipertensos necesitan un electrocardiograma de rutina (ECG). Un ecocardiograma sería útil cuando la hipertrofia ventricular izquierda se ve en el ECG. Considere la posibilidad de ecosonograma de los riñones cuando los pacientes tienen evidencia de insuficiencia renal o para descartar una enfermedad del riñón poliquístico. La estenosis de la arteria renal (EAR) se debe sospechar en jóvenes hipertensos resistentes y en pacientes que tienen enfermedad vascular periférica o deterioro de la función renal cuando se utilizan inhibidores de la ECA. EAR veces resultará en un riñón pequeño unilateral en la ecografía. Considere la posibilidad de otras causas de hipertensión secundaria y las pruebas pertinentes, como un ácido vanilmandélico urinario en pacientes jóvenes ansiosos.

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Ver también:

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: abril 11, 2015

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