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Diabetes mellitus: Estándares de cuidados médicos en adultos

 

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La Diabetes Mellitus (DM) describe un desorden metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de trastornos en la secreción y/o en la acción de la insulina. Los nuevos estándares para su atención médica han sido publicados en el suplemento de enero 2009 de Diabetes Care. http://care.diabetesjournals.org/content/vol32/Supplement_1/?etoc

 

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus

  1. Glicemia plasmática en ayunas (GPA, definida como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas)  igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l)

  2. Síntomas de DM (descritos por las 4Ps: Poliuria, secreción y emisión extremadamente abundantes de orina, Polidipsia, sed excesiva, Polifagia, hambre voraz o excesiva y Pérdida inexplicable de peso) + una glicemia casual (a cualquier hora del día SIN relación con el tiempo transcurrido desde la última ingestión de alimentos o bebidas) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

  3. Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas después de una carga de 75g de glucosa, durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

 

Despistaje de Pre-Diabetes y Diabetes en pacientes asintomáticos

  1. Pruebas para detectar Pre-Diabetes y DM tipo 2 en personas asintomáticas deben ser consideradas en adultos de cualquier edad que tengan sobrepeso u obesidad (IMC 25Kg/m2) y con 1 ó más factores adicionales para diabetes (en aquellas personas SIN dichos factores de riesgo, el despistaje debe comenzar a los 45a):

  • Familiares diabéticos en primero (padres) o segundo grado (abuelos) de consanguinidad

  • Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o de hijos cuyo peso al nacer superaron los 4Kg

  • Menor de 50a con cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto miocárdico, etc.

  • Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

  • Nivel sanguíneo de triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL (colesterol bueno) menor de 35 mg/dl

  • Procedencia rural con urbanización reciente

  • Alteración previa del nivel de glucosa

  • Diagnóstico de síndrome metabólico

  1. Si las pruebas son NORMALES, deben ser repetidas al menos a intervalos de cada 3a.

  2. Para despistaje de Pre-Diabetes o DM son apropiadas tanto la GPA como la PTOG.

  3. Una PTOG debe ser considerada in pacientes con una GPA alterada para definir mejor el riesgo de DM.

  4. En aquellos identificados con Pre-Diabetes, deben investigarse y tratarse otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

 

Prevención / Demora de la Diabetes tipo 2

  1. Pacientes con alteración de la tolerancia glucosada o alteración de la GPA deben ser sometidos a un programa para la pérdida de 5-10% de su peso corporal, así como de incremento de la actividad física, a un mínimo de 150 minutos por semana de moderada intensidad, tal como caminar.

  2. Entre aquellos que están en alto riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, se recomienda iniciar programas estructurados que enfaticen cambios en el estilo de vida en la que se incluya una moderada pérdida de peso (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con estrategias dietéticas incluyendo restricción de calorías así como de la grasa dietética e ingestión de fibra dietética (14g de fibra/1000 kcal) con comidas que incluyan granos enteros.

Monitoreo de la glicemia

  1. La automedición de la glucosa sanguínea (AMGS) debe ser efectuada 3 ó más veces diarias en aquellos pacientes que utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina o bomba de insulina.

  2. Para pacientes con menos dosis de insulina diarias, terapias no insulínicas o tratamiento nutricional y actividad física, la AMGS puede ser útil como una guía para mantener las metas de glicemia.

  3. Para determinar los niveles de glicemia post-prandiales, dicha medición de AMGS puede ser apropiada.

  4. Cuando se prescribe AMGS, se debe asegurar que el paciente reciba la instrucción inicial apropiada para las mediciones y para el seguimiento, de manera de poder utilizar la información para el ajuste del tratamiento.

  5. El monitoreo continuo de la glicemia (MCG) en conjunto con regímenes intensivos de insulina pueden ser una herramienta útil para disminuir los niveles de A1C en determinados pacientes 25a con DM tipo 1.

  6. El MCG puede ser una herramienta suplementaria a la AMGS en aquellos pacientes con hipoglicemia inadvertida o frecuentes episodios de hipoglicemia.

 

Hemoglobina glicosilada A1C / Metas de control en adultos

  1. Se debe realizar la prueba de A1C al menos 2 veces al año en pacientes que cumplen las metas de tratamiento (y que tienen niveles estables de control glicémico).

  2. En pacientes cuya terapia se haya cambiado o en aquellos que no cumplen las metas terapéuticas se debe realizar la prueba de A1C trimestralmente.

  3. El uso de los niveles de A1C pueden ser usados para cambios en la terapia cuando sea necesario.

  4. La meta de A1C para adultos en general (no embarazadas) es <7%; esto ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares, macrovasculares y neuropáticas de la diabetes tipo 1 y tipo 2

  5. Para pacientes seleccionados individuales tales como aquellos de corta duración de su enfermedad, gran expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular, pueden indicarse metas aun menores de A1C que la meta general, si esta puede alcanzarse sin hipoglicemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.

  6. Inversamente, metas menos estrictas de A1C que las de la población general pueden ser apropiadas para pacientes con historia hipoglicemia severa, limitada expectativa de vida, avanzadas complicaciones microvasculares o macrovasculares y avanzadas condiciones de comorbilidad, asi como aquellos con DM de larga evolución en los cuales la meta general es difícil de alcanzar a pesar del entrenamiento para el automanejo de la diabetes, el monitoreo apropiado de la glicemia y dosis efectivas de múltiples agentes para bajar la glicemia, incluyendo la insulina.

 

Tratamiento nutricional

  1. Todos aquellos pacientes con Pre-diabetes o DM deben recibir recomendaciones individualizadas para alcanzar las metas terapéuticas, preferiblemente de nutricionistas o nutrólogos.

  2. En pacientes insulino-resistentes con sobrepeso u obesidad, una modesta pérdida de peso se ha demostrado que reduce la insulino-resistencia; para ello, tanto una dieta hipocalórica baja en carbohidratos o baja en grasas puede ser efectiva a corto plazo (hasta 1a.)

  3. El control de la ingesta de carbohidratos, bien sea por cuenta de carbohidratos, intercambio o estimación basada en la experiencia es una estrategia clave para alcanzar el control glicémico.

  4. Para los diabéticos, el uso del índice glicémico y de la carga glicémica puede proveer un modesto beneficio adicional para el control glicémico sobre la cantidad total de carbohidratos considerada aisladamente.

  5. La ingestión de grasas saturadas debe ser < 7% del total de calorías y debe minimizarse la ingestión de grasas "trans".

  6. Para pacientes en dietas bajas en carbohidratos, se deben monitorizar los niveles lipídicos, la función renal y la ingesta proteica, con ajuste de la terapia hipoglicemiante de acuerdo a como sea necesario.

  7. Los endulzantes no nutritivos son seguros cuando se consumen dentro de los niveles aceptables establecidos para su uso.

  8. Si el adulto diabético desea consumir alcohol, la ingesta diaria debe estar limitada a una cantidad moderada (hasta 1 copa diaria para las mujeres y hasta 2 copas diarias para los hombres)

  9. El suplemento rutinario con antioxidantes, tales como vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda en vista de la falta de evidencia de su eficacia, así como por la seguridad a largo plazo con su uso. De la misma manera, el beneficio del suplemento de cromium en personas con diabetes u obesidad no ha sido demostrado concluyentemente, por lo que tampoco es recomendado.

  10. La actividad física y los cambios en el estilo de vida son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son muy útiles en mantener el peso perdido.

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Control de la presión arterial / Hipertensión arterial (HTA)

  1. La presión arterial debe ser medida en cada consulta del paciente diabético. Aquellos con Presión Arterial Sistólica (PAS) ≥130 mmHg ó Presión Arterial Diastólica (PAD) ≥80 mmHg, deben tener una confirmación de la presión en una nueva consulta aparte.

  2. Las metas de presión arterial en los pacientes con diabetes son PAS < 130 mmHg y PAD < 80 mmHg

  3. Los pacientes con una PAS= 130 - 139 mmHg ó PAD= 80 - 89 mmHg pueden probar terapia NO farmacológica con modificaciones del estilo de vida durante 3 meses y luego, si las metas no son alcanzadas, ser tratados con terapia farmacológica, a criterio de su médico tratante.

  4. Pacientes con HTA más severa (PAS ≥140 mmHg ó PAD ≥90 mmHg) en el momento del diagnóstico o durante su seguimiento, deben recibir tratamiento farmacológico además de los cambios del estilo de vida.

  5. El tratamiento farmacológico de los pacientes diabéticos hipertensos debe ser con un régimen que debe incluir un Bloqueante de los Receptores de Angiotensina (BRA) o un Inhibidor de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). Si es necesario para lograr las metas propuestas, puede sumarse un diurético tiazídico a aquellos pacientes con un Indice de Filtracion Glomerular estimado (IFG) ≥ 30 ml/min/1,73m2 ó un diurético de asa para aquellos con un IFG estimado < 30. Por lo general son necesarios esquemas terapéuticos con múltiples drogas.

 

Despistaje de la dislipidemia / Manejo de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia

  1. En los adultos el perfil lipídico debe realizarse al menos anualmente. En los adultos con valores lipídicos de bajo riesgo (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL colesterol > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl) las determinaciones deben hacerse al menos cada 2 años.

  2. Deben recomendarse modificaciones del estilo de vida enfocadas en la reducción de las grasas saturadas, grasas trans e ingesta de colesterol (contenido principalmente en las grasas de origen animal, como por ejemplo mantequilla, mayonesa, huevos, chicharrones, grasa de la carne y/o piel del pollo), pérdida de peso si es necesario e incremento de la actividad física, tal como se indicó previamente.

  3. La terapia con estatinas debe ser añadida en los pacientes diabéticos a las modificaciones del estilo de vida, independientemente del nivel de lípidos, en los pacientes:

    • Con enfermedad cardiovascular (EC) concurrente.

    • Sin EC y mayores de 40a y con uno ó más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

  4. En pacientes con menor riesgo que los anteriores (sin EC menores de 40a), debe considerarse la terapia con estatinas si el LDL colesterol > 100 mg/dl ó si presenta múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

  5. En pacientes SIN EC concurrente la meta primaria es un LDL colesterol < 100 mg/dl

  6. En pacientes CON EC concurrente se indica una meta menor de LDL colesterol < 70 mg/dl, incluso utilizando dosis altas de estatinas si es necesario.

  7. Si los pacientes tratados farmacológicamente no alcanzan las metas deseadas con la máxima dosis de estatina tolerada, una meta alternativa es una reducción en ~30-40% del nivel basal de LDL colesterol.

  8. Son deseables unos niveles de Triglicéridos < 150 mg/dl y HDL colesterol >40 mg/dl en los hombres con HDL colesterol > 50 mg/dl en las mujeres.

  9. Si las metas no son alcanzadas con las dosis máximas toleradas de estatinas, pueden ser considerado utilizar combinación de estatinas con otros agentes hipolipemiantes, aunque todavía faltan los resultados de estudios a largo plazo de mortalidad cardiovascular y seguridad.

 

Dejar de fumar

  1. Se debe recomendar a todos los pacientes NO fumar, como un punto fundamental en el tratamiento especialmente de los pacientes diabéticos.

 

Agentes antiplaquetarios

  1. Uso de aspirina (ASA, 75-162 mg/día) como una estrategia de prevención primaria en aquellos pacientes diabéticos tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular incrementado, incluyendo aquellos > 40a ó con factores de riesgo adicional (historia familiar de EC, hipertensión, fumadores, dislipidemia o microalbuminuria).

  2. Uso de ASA como estrategia de prevención secundaria en aquellos pacientes con diabetes con historia de EC.

  3. Para los pacientes con EC y alergia documentada a la ASA, debe usarse clopidogrel 75 mg/día.

  4. Una combinación de ASA + clopidogrel es razonable hasta por un año después de un sindrome agudo coronario.

  5. No se recomienda tto con ASA en menores de 30a debido a la falta de evidencia de beneficio y está contraindicado en menores de 21a por su asociación con el S. de Reye.

 

Cardiopatía isquémica: Despistaje y tratamiento

  1. En pacientes asintomáticos, evaluar factores de riesgo para estratificar los pacientes por su riesgo a 10a y tratar dichos factores de riesgo convenientemente.

  2. En pacientes con conocida EC, los IECA, ASA y estatinas deben ser utilizados (si no hay contraindicación) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

  3. En pacientes con infarto miocárdico previo, un β-bloqueante (si no está contraindicado) reduce la mortalidad.

  4. En pacientes >40a con otro factor de riesgo cardiovascular debe tratarse con ASA + estatina (si no hay contraindicación) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

  5. En pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) el uso de las Tiazolidinedionas está CONTRAINDICADO.

  6. La Metformina puede ser usada en pacientes con IC estable si la función renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables o en pacientes con IC hospitalizados.

 

Nefropatía diabética: Despistaje y tratamiento

  1. Para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía diabética, debe optimizarse el control de la glicemia y de la presión arterial.

  2. Debe realizarse un test anual para evaluar la Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) en pacientes diabéticos tipo 1 con 5 ó más años de la enfermedad y en TODOS los pacientes diabéticos tipo 2 al ser diagnosticados.

  3. Debe medirse la creatinina sérica al menos anualmente en todos los adultos diabéticos independientemente del grado de EUA. Esta debe utlizarse para estimar el IFG y el estadio de la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente.

  4. En el tratamiento de los pacientes (no embarazadas) con micro o macroalbuminuria, tanto los BRA o los IECA deben ser utilizados, a criterio del médico tratante.

  5. Reducción de la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/Kg/día en individuos con diabetes y estadios tempranos de ERC y a 0,8 g/Kg/día en estadios tardíos de la enfermedad.

  6. Cuando sean utilizados IECA, BRA o diuréticos, deben monitorearse los niveles de creatinina sérica y potasio por el desarrollo de insuficiencia renal aguda e hiperkalemia.

  7. Se recomienda realizar monitoreo continuo de EUA para evaluar la respuesta a la terapia y la progresión de la enfermedad.

  8. Debe considerarse referir a un nefrólogo cuando existan dudas acerca de la etiología de la enfermedad renal o avanzado estadio de la misma.

 

Retinopatía diabética:  Despistaje y tratamiento

  1. Para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la retinopatía diabética, debe optimizarse el control de la glicemia y de la presión arterial.

  2. Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener una evaluación inicial exhaustiva, incluyendo el fondo del ojo y ser examinados por un oftalmólogo con pupila dilatada dentro de los primeros 5 años del inicio de la enfermedad.

  3. Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener una evaluación inicial exhaustiva, incluyendo el fondo del ojo y ser examinados por un oftalmólogo con pupila dilatada prontamente luego del diagnóstico de la enfermedad.

  4. Subsecuentemente, tanto los pacientes tipo 1 como los tipo 2 deben ser evaluados anualmente; si existe retinopatía proliferativa pueden ser necesarios exámenes más frecuentes.

  5. Los pacientes con cualquier evidencia de daño retiniano deben ser referidos a un oftalmólogo retinólogo.

  6. La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa, edema macular y en algunos casos de retinopatía no proliferativa.

  7. La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con aspirina para cardioprotección y la misma NO incrementa el riesgo de hemorragia retiniana.

 

Referencias:

  • Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2009: DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

Vea también:

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: abril 11, 2015

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