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Nuevas pautas ACC-AHA: Nov 2013

Bajan aún más las metas para el Colesterol MALO! 

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a Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y Sociedad Europea de Aterosclerosis (SEA) en el marco de la conferencia de la SEA 2001 han publicado nuevas directrices para el manejo de pacientes con dislipidemia, actualizando las pautas de tratamiento para los pacientes con diferentes anormalidades en los lípidos. Las nuevas directrices se centran en la Estimación del Riesgo Sistémico Coronario (SCORE, por sus siglas en inglés) para evaluar el riesgo individual del paciente, la estimación del riesgo a 10 años de un evento fatal aterosclerótico, incluyendo infarto miocárdico (IM), accidente cerebro vascular (ACV), enfermedad arterial oclusiva, y la muerte súbita cardíaca.
 

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En la presentación de los detalles de las directrices de la SEC / SEA  para el manejo de las dislipidemias en una sesión plenaria del Congreso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis 2011, el Dr. Alberico Catapano, (Universidad de Milán, Italia), jefe del grupo de trabajo de la SEA, hizo hincapié en que el colesterol LDL sigue siendo el objetivo principal en el manejo de pacientes con dislipidemia, pero a diferencia de las directrices del National Cholesterol Education programa Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) norteamericano, el grupo de trabajo europeo ofrece menos margen de maniobra para los médicos.

El riesgo del paciente se compone de varios factores diferentes, pero de parte de la SEC / SEA nunca se tuvo ninguna orientación específica para el manejo de pacientes con dislipidemia. Esto es importante porque la dislipidemia es uno de los factores de riesgo más importantes que contribuyen a la enfermedad cardiovascular.

Para los pacientes con muy alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el Comité de la SEC / SEA establece que los niveles de  LDL-colesterol (malo) deben reducirse a menos de 70 mg / dL, un objetivo que no es opcional, como lo es en las directrices del NCEP ATP III. Si una cifra menor a 70 mg / dL no puede ser alcanzada, los médicos deberían aspirar a una reducción del 50% en el LDL-colesterol . Esta nueva meta no opcional es una recomendación de clase IA, lo que significa que hay evidencia y / o acuerdo general de que la terapia es beneficiosa o útil y se deriva de múltiples ensayos clínicos aleatorios.

Para los pacientes de alto riesgo, la meta de LDL-colesterol es menos de 100 mg / dL,  difiriendo nuevamente de la recomendación opcional de las directrices del NCEP ATP III. Entre los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular, los que tienen un nivel SCORE entre > 1% y < 5%, la nueva meta de tratamiento es inferior a 115 mg / dL, un nivel que es inferior a la meta de 130-mg/dL se recomienda en el NCEP ATP III. Para pacientes de riesgo moderado, la evidencia no es tan fuerte y se basa en la opinión de consenso o de un pequeño número de estudios, análisis retrospectivos y registros.

"Varios ensayos clínicos publicados y presentados en los últimos años han demostrado claramente que la reducción de los niveles de LDL-colesterol es mejor", dijo Catapano.

Las nuevas directrices también proporcionan orientación sobre el manejo de una amplia gama de pacientes, incluyendo mujeres, ancianos, diabéticos y aquellos con enfermedad renal crónica. Las personas mayores obtienen similares beneficios que los jóvenes de la reducción del LDL-colesterol de acuerdo al grupo de trabajo y no hay razón para tratar a pacientes de sexo femenino de manera diferente, tampoco. Las mujeres posmenopáusicas, aquellas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, también se benefician a partir de la reducción de LDL-colesterol.

En el nuevo documento, el grupo de trabajo también presenta la magnitud del efecto de diversas intervenciones de estilo de vida tienen sobre los niveles de lípidos, como la reducción de grasas saturadas y trans, así como reducciones en el peso corporal. También proporcionan diferentes definiciones de obesidad en función de la etnia, teniendo los asiáticos del sur una definición más estricta de la obesidad central en comparación con los blancos.

Catapano hizo hincapié en que los médicos también deben estar atentos a los pacientes con dislipidemias hereditarias. "Las formas familiares, no sólo la hipercolesterolemia familiar, sino también familiar combinada, se presentan en el 1,5% a 2,0% de la población", dijo. "Es un gran número de pacientes que están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular".

 

Opciones de tratamiento

En cuanto a las opciones de tratamiento, Catapano dijo que ellos recomiendan a los médicos prescribir terapia con estatinas a la dosis más alta posible, o la dosis máxima tolerable para alcanzar la meta de LDL-colesterol. Para los pacientes con intolerancia a las estatinas, ellos recomiendan secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico. Basados en evidencia de menor fuerza, los inhibidores de la absorción del colesterol, solos o en combinación con secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico, pueden ser considerados en estos pacientes intolerantes a las estatinas.

Además de recomendar el  LDL-colesterol como meta principal, el grupo de trabajo de la SEC / SEA estableció que el colesterol total puede ser considerada una meta terapéutica si la determinación de las subfracciones no están disponibles y que los triglicéridos deben ser analizados durante el tratamiento de las dislipidemias en pacientes con niveles altos de triglicéridos. El colesterol NO-HDL debe ser considerada una meta secundaria en pacientes con hiperlipidemias combinadas, diabetes, síndrome metabólico o insuficiencia renal crónica, al igual que la apolipoproteína B (apoB).

Por otro lado, las pautas no sugieren una meta específica para el HDL-colesterol (bueno) o para la relación de apoB/apoA1 ni para la relación colesterol no-HDL / colesterol HDL, a lo cual Catapano, apuntó que aunque las directrices no recomienden una meta específica para los niveles de HDL-colesterol, esto no significa que deba ser ignorado. Señaló que el HDL-colesterol es un fuerte factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y se recomienda que los médicos lo utilicen para la estimación del riesgo.

El ácido nicotínico es un fármaco eficaz para elevar el colesterol HDL y debe ser considerado," de acuerdo con el SEC / SEA, mientras que las estatinas y fibratos también pueden aumentar el HDL-colesterol.

Sin embargo, a la hora de considerar la utilización del ácido nicotínico, hay que tener en cuenta que el estudio "The Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH)" en el que se utilizaron altas dosis de niacina de liberación extendida (Niaspan, Abbott) dada adicionalmente a la terapia de estatinas en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular, altos niveles de triglicéridos y bajos niveles de HDL-colesterol fue detenido prematuramente en fecha reciente debido a que la niacina NO ofreció ningún beneficio adicional en esta población de pacientes.

 

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

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Última actualización: abril 11, 2015

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